Notas sobre criterios científicos en salud y salud mental

por Leonora Troianovski

¿Salud o salud mental?

Al plantearme este tema surgió  la pregunta de si investigar sobre los criterios científicos en salud, o en salud mental. Lo que he encontrado es que según el “paradigma”  actual, esta distinción parecería irrelevante.

Desde que la OMS define la salud mental como un objetivo prioritario, ésta pasa a ser injerencia de las políticas sanitarias. Ésta definición viene de un cálculo económico; cuánto cuesta a los estados cada persona en edad activa que se suicida, cada persona en edad activa que está de baja por depresión, cada persona que se desvincula de la cadena productiva convirtiéndose en carga: “Las enfermedades mentales y las adicciones implican una carga personal y familiar, así como unos elevados costes sociales y sanitarios…” (Helsinki 2005 / Pla Director de Salut Mental i Adiccions. Generalitat de Catalunya. 2006).

Paralelamente asistimos al desarrollo de la psicofarmacología y al empuje por reducir lo mental a su localización cerebral. Bajo estos lineamientos, se empieza a definir el malestar subjetivo cada vez más como una enfermedad, en serie con el cáncer o la diabetes[1]1.

A partir de aquí, la salud mental va de camino a perder su especificidad y empieza a ser considerada como un problema de salud.

En este movimiento la psiquiatría queda cada vez más reintegrada en la medicina,[2] y pierde pie en los paradigmas que hasta el momento habían sostenido el ejercicio de su práctica.

Criterios científicos ¿en salud?

Hablar de criterios científicos en salud, y en especial en salud mental implica un forzamiento. Los criterios científicos son exigibles a las ciencias y ni la medicina ni la llamada salud mental [3]lo son.

Como nos recordaba Javier Peteiro en el Forum sobre el Autismo, “decir que todo es objeto de la ciencia es cientificismo”. El método científico es pertinente cuando se trata de resolver los enigmas de la naturaleza. Y la explicación científica que de él puede obtenerse, lo es de una causalidad eficiente.

El salto de lo mental y su especificidad a la biología molecular legitima pretendidos modelos experimentales a partir de la producción de bases de datos. Este desplazamiento sin embargo es posible bajo las coordenadas de época que establece el discurso actual. Desde los estamentos de poder, desde los que se establecen las “políticas”  a seguir hasta los dispositivos específicos donde se desempeñan las diferentes prácticas la gestión es lo que comanda.

La promoción de la gestión al lugar de comando implica una subversión al nivel de las prácticas. Esta subversión toma empuje desde la ideología neoliberal, e invade todos los ámbitos de la vida social.

La formación, la regulación de las prácticas y por último su implementación están sometidas a la misma lógica.  El cientificismo viene a funcionar como legitimador de éste nuevo sistema -neoliberal.

El cientificismo

Cientificismo y no ciencia, es el que acompaña, como “aval” de saber (descafeinado, diluido, vaciado), las decisiones políticas y con ellas las formas de prestación de las diferentes funciones y actores sociales.

Desde esta perspectiva podemos situar el corte en la serie de paradigmas que han sostenido la psiquiatría moderna y también en medicina[4].

Se trata de una producción de “conocimiento”  que no tiene relación con la lectura, con el saber (como nos recordaba, Sonia Arribas, en el Forum sobre Autismo, haciendo alusión a las pseudociencias), un conocimiento generado por análisis estadísticos, que llevan a sustituir la clínica por el protocolo, una técnica aplicable ciega y sorda al paciente, que desprecia asimismo al profesional, tomándolo como pieza sustituible, intercambiable por cualquier otra.

Como decía Nora Catelli en el Foro, todas las instituciones sociales, más allá de su función formativa como las universidades o terapéutica como hospitales o servicios de salud mental, son organizadas hasta las últimas consecuencias bajo la lógica empresarial.

Así asistimos a la sustitución del saber por el conocimiento y de la clínica por “estudios” que consisten en análisis estadístico, y que se proponen como la nueva fuente del conocimiento científico. En medicina, esta ideología toma consistencia en la Medicina basada en la evidencia.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

Lo que se presenta en la práctica como hiato estructural entre Teoría y práctica, o tomando a Hipócrates, la tensión entre “las enfermedades y el enfermo” desde la MBE deviene un problema a resolver.

Tomando pie en el desarrollo de las nuevas tecnologías y del avance del neoliberalismo en la práctica médica, se induce que “Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos”.

Así, la llamada “Aproximación clásica”, que se sostiene en el trato diario con los pacientes a partir del cual el médico está sujeto al encuentro con los más diversos interrogantes: “el hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto, la lectura de libros de texto o de revisiones recientes publicadas en una revista médica”, es puesta en cuestión.

Lo que desde el psicoanálisis llamaríamos formación y transferencia, desde la MBE, se denuncia con horror como “la comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica y que sólo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables…”.

La “Evidence Based Medicine” surge ligada a la introducción de la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la promoción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez[5]

Desde la perspectiva “científica” actual, para nosotros cientificista, la implicación subjetiva que sostiene y anima el acto del profesional, deviene un factor a corregir. En nombre de la objetividad científica se pretende excluir al sujeto de su acto y en la misma lógica es el acto lo que se forcluye, siendo sustituido por el protocolo. Es la negación de la transferencia.

Asistimos a la negación del deseo, de la subjetividad, del saber, de la experiencia del profesional, acusados como factores que desvirtúan el proceso de su cientificidad.

Desde la perspectiva de la MBE, la experiencia es una distorsión que hay que corregir por una “actualización permanente”. Asistimos a la sustitución del término formación permanente, vigente hasta hace algunos años, por el de  actualización permanente.

Se trata de un sistema alimentado y sostenido por una concepción del conocimiento estadístico, basado en la epidemiología, la bioestadística y la comprensión de la enfermedad reducida a su naturaleza molecular.

El saber del profesional, obtenido a través del ejercicio de su práctica clínica, en el encuentro con el paciente y de su formación académica, queda bajo sospecha y es puesto en cuarentena.

La propuesta de la MBE viene a poner en su lugar un conocimiento que filtraría la subjetividad del profesional así como la del paciente, devolviéndole un saber “más científico, más fiable, más validado, más contrastado” y en permanente actualización, al que el profesional podría acceder por el módico coste de aprender a manejar mejor las NTI . La dimensión temporal queda elidida.

El saber devaluado, se vuelca en las casillas del protocolo (evaluación del paciente con diagnósticos universales y homogeneizantes)  y vuelve al profesional en forma objetivos a cumplir en el ejercicio de su función (DPO, guías clínicas, protocolos, etc.), desvinculados de la práctica real, pero que, supuestamente orientarían mejor su acción.

Así, la contribución en la elaboración de este “saber” o mejor dicho “conocimiento”, se centra en la cumplimentación de protocolos, diagnósticos, etc. Que a su vez darán las cifras que evaluarán su práctica y propondrán en el siguiente ejercicio, nuevos objetivos a cumplir.

Así, se espera de él que clasifique bien los  pacientes / usuarios/ clientes/ objetos que se extraen bajo la fórmula de los “N” para realizar los estudios.  Sujetos pasados por el cedazo de la evaluación, que destila su particularidad y los convierte en categorías homogéneas y listas para usar. Es la negación de la subjetividad y lo singular que habita cada ser hablante.

La “evidencia”, obtenida de ensayos randomizados a doble ciego viene a establecer una relación causal que sustituye la explicación teórica, la estadística viene al lugar del conocimiento básico…[6]

La parte menos transparente de este proceso del método científico aplicado a la salud como empresa, es que los objetivos, los programas, etc. Están definidos a partir de partidas presupuestarias y de intereses económicos de diversa índole.

La evidencia basada en la estadística no sirve a otro amo que el control de calidad, que transmuta al paciente en cliente y la relación terapéutica en un proceso evaluable según el baremo de la “calidad total”- es el punto en que se reintroducen los números en el bombo y vuelven sobre el profesional como unas nuevas DPO.

Así es como se entienden algunos hechos concretos como la agenda del profesional, que se organiza priorizando cada vez más, las horas de gestión sobre las de atención clínica.

O que los profesionales dedicados a la investigación estén cada vez más lejos del ámbito de la clínica, ya que lo que actualmente de prestigio a una institución son sus líneas de investigación y sus investigadores.

Éstas “investigaciones” o estudios generalmente se realizan fuera del ámbito clínico, por profesionales cada vez más especializados –es decir que no hacen clínica-,  y que necesitan material puro, estéril, preparado para cumplir su función de “muestra”.

Éste material es seleccionado del cupo de pacientes atendido en los dispositivos clínicos, según criterios de clasificación específicos, como decíamos hace un momento, los N.

El método científico es aplicado al malestar subjetivo en la medida en que éste es reducido a un problema bio-médico, o directamente molecular.

La estadística, al ofrecer una realidad numérica no admite la incertidumbre, ni el lapsus, forcluyendo la dimensión subjetiva y transformando el límite de lo imposible en grados de incertidumbre aceptables.

Culpa y causa

G. Briole, en una ponencia presentada en las X Jornadas de la Fundación Nou Barris sobre “La salud mental hoy: qué lugar para la clínica”, reseña el cambio de paradigma – si puede decirse así…- que acompaña la práctica psiquiátrica en los últimos años, en los que constatamos el esfuerzo por reintegrar la enfermedad mental en la medicina.

El psiquiatra Moderno, nos dice Briole, apuntaba al síntoma, eso que del enfermo hace signo. Así la angustia, la depresión tienen sus medicaciones correspondientes independientemente de las coyunturas subjetivas de emergencia de estos fenómenos.

Esta lógica la causa es irrelevante ya que de lo que se trataría es de corregir los trastornos que ha promovido. El tratamiento, apunta al desorden que se manifiesta. Así, en este ámbito ya no hay controversias. Cualquier etiología está en el mismo plano epistemológico: no importan.

Psiquiatra siglo XXI, retoma el modelo médico y lo aplica, junto con los medios tecnológicos actuales a la “patología mental”. En este nuevo abordaje se mantiene el tratamiento somático pero la diana está en la causa. Hay la esperanza de que la biología localice el psicotropo de la causa, dice Briole. Este paradigma rechaza aquello del encuentro que venga de la transferencia, el deseo, el azar. El acontecimiento debe ser reducido a su dimensión experimental, reproducible.

La psiquiatría moderna se afana por reabsorber lo singular en lo trans-nosográfico. Nos recuerda que la promoción de la “enfermedad mental” tiene un efecto político, que responde a medidas de control social, nombrando y tratando, a la vez que explicando/ justificando ciertos malestares sociales por la vía de la universalización de los diagnósticos.

La promesa de encontrar la causa orgánica para las afectaciones subjetivas desvía de tener que responder ahí. La responsabilidad subjetiva y del profesional quedan elididas…

Como señalaba E. Laurent en la clausura del Forum sobre el autismo, allí donde se pretende promover la culpa el psicoanálisis introduce la causa, pero no en su vertiente determinista sino en un hacerse causa de, que de ocasión al encuentro, a la transferencia, a la puesta en acto del deseo de la que el sujeto pueda hacerse responsable.

Bibliografía

Bernard C.  “Introducción al estudio de la medicina experimental”. Ed. Fontanella Barcelona 1976.

Georges Lantéri-Laura. “Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna”. Fundación Archivos de Neurobiología. Ed. Triacastela. Madrid 2000

Kuhn, T.S “La estructura de las revoluciones científicas”. Fondo de Cultura Económica. México 1971

Popper  K.  “La lógica de la investigación científica”. Tecnos. Madrid 1962

Tizio, H. “Las enfermedades mentales,  hoy”. En L’interrogant Nº 7.

G. Berrios, “Sobre la medicina basada en la evidencia” (web Forum )

J.R Ubieto, “Las paradojas de la evidencia científica: evidencias que no tan evidentes” (web Forum)

R. Bravo y C. Campos. “La Medicina basada en la evidencia”. Artículo publicado en JANO (EMC) 1997; LIII (1218): 71-72.

V. Asensi y A. Parra “El método científico y la nueva filosofía de la ciencia”, en Anales de Documentación Nº 5, 2002.


[1] M. Bassols, “En España, con demasiada alegría”

 

[2] G. Lantéri-Laura “Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna”. Fundación Archivos de Neurobiología. Ed. Triacastela. Madrid 2000

[3] H. Tizio “Las enfermdades mentales, hoy” Revista L’interrogant Nº 7

[4] Idem. Ensayo sobre los paradigmas…

[5] R. Bravo y C. Campos, “Medicina basada en la evidencia” JANO (EMC) 1997; LIII (1218): 71-72

[6] J. Peteiro. Forum sobre el autismo (completar ref.)

Anuncios

3 Respuestas a “Notas sobre criterios científicos en salud y salud mental

  1. Buen día. Me gustaría saber dónde poder encontrar el artículo citado de Tizio, H. “Las enfermedades mentales, hoy” porque en el lugar indicado en la revista L’interrogant Nº 7 no aparece ningún escrito con ese título. ¿Podría usted or favor revisarlo e informarme? Gracias.

    M. E. G.

  2. El artículo citado fue publicado en el número 8. Puede encontrarse online en:
    http://www.revistainterrogant.org/?page_id=178

  3. Raquel Arias Rodríguez

    Gracias por la informacion.En la familia con origen es más comun presentar trastornos mentales,cuando existen razgos de pobreza extrema como es mi caso ir de un extremo al otro pero sin tener conciencia.De lo que esta sucediendo.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s